OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 
radnego powiatu 

                .............., dnia ........ r. 
                 (miejscowość) 

Ja, niżej podpisany(a),......................................, 
                                 (imiona i nazwisko 
                                oraz nazwisko rodowe) 
urodzony(a).............................. w .................. 
......................................................................................................................................................................................................................................................., 
                   (miejsce zatrudnienia, 
                   stanowisko lub funkcja) 
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. 
o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 
oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 
984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), 
zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 

I. 
Zasoby pieniężne: 
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................................................................................................................... 
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .......................................................................................................................................................................................... 
- papiery wartościowe:........................................ 
..............................................................  .................. na kwotę: ................................. 

II. 
1. Dom o powierzchni: .......... m2, o wartości: ............. 
   tytuł prawny: ............................................. 
2. Mieszkanie o powierzchni: ..... m2, o wartości: ........... 
   tytuł prawny: ............................................. 
3. Gospodarstwo rolne: 
   rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: ....... 
   o wartości: ............................................... 
   rodzaj zabudowy: .......................................... 
   tytuł prawny: .............................................            

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i 
dochód w wysokości: .......................................... 
4. Inne nieruchomości: 
   powierzchnia: ............................................. 
   ........................................................... 
   o wartości: ............................................... 
   ........................................................... 
   tytuł prawny: ............................................. 
   ........................................................... 

III. 
  1. Posiadam  udziały  w   spółkach  handlowych  z  udziałem 
     powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których 
     uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta 
     udziałów: 
     ........................................................ 
     ........................................................ 
     ........................................................ 
     udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w 
     spółce:................................................. 
     ........................................................ 
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
     wysokości:.............................................. 
     ........................................................ 
  2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy 
     podać liczbę i emitenta udziałów:....................... 
     ........................................................ 
     ........................................................ 
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
     wysokości:.............................................. 
     ......................................................... 

IV. 
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych    osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby-należy podać liczbę i emitenta akcji:...................    ....................................................................................................................................................................................................... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.......................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..................................................................................................................
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać 
liczbę i emitenta akcji: ..................................... 
..............................................................
.............................................................. 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w    wysokości: ................................................... 
.............................................................. 

V. 
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ........................................................................................................................................................................................................................................................

VI. 
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną 
i przedmiot działalności): ..................................   ..............................................................    - osobiście .................................................. 
.............................................................. 
- wspólnie z innymi osobami ................................. .............................................................. 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i  dochód w wysokości:........................................... 
2.  Zarządzam    działalnością    gospodarczą    lub    jestem przedstawicielem,  pełnomocnikiem  takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..............................................................-osobiście....................................................    ..............................................................    -wspólnie z innymi osobami....................................    ..............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..................................................................................................................

VII. 
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .............. 
.............................................................. 
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................... 
.............................................................. 
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............... 
.............................................................. 
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............ 
.............................................................. 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................... 

VIII. 
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu ............................... ........................................................................................................................................................................................................................................................

IX. 
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych w 
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model     i rok produkcji): ............................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................

X. 
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):............................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie 
prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 

  ........................            ........................ 
     (miejscowość, data)                       (podpis) 

_____________ 
1 Niewłaściwe skreślić. 
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie 
  produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie 
  gospodarstwa rodzinnego. 
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.