OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne 
w imieniu starosty1 

              ..............., dnia ........... r. 
               (miejscowość) 
 
Ja, niżej podpisany(a),......................................, 
                                 (imiona i nazwisko 
                                oraz nazwisko rodowe) 
urodzony(a).............................. w .................. 
........................................................................................................................................................................................., 
                   (miejsce zatrudnienia, 
                   stanowisko lub funkcja) 
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 
r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez 
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 
1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, 
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 

I. 
Zasoby pieniężne: 
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..........................................................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .......................................................................................................................................................................................... 
- papiery wartościowe: ......................................................................................................................... na kwotę: ....................................................... 

II. 
 1. Dom o powierzchni: ........... m2, o wartości: ............ 
 tytuł prawny: ............................................... 
 2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: ......... 
 tytuł prawny: ............................................... 
 3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .........     wartości:....................................................    rodzaj zabudowy: ............................................    tytuł prawny: ...............................................
 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i               dochód w wysokości: .......................................... 
 4. Inne nieruchomości: 
powierzchnia:................................................ .............................................................. o wartości: ..................................................    ..............................................................
tytuł prawny:................................................. ..............................................................

III. 
Posiadam udziały w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: 
..............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
wysokości: ............................................................................................................................ 

IV. 
Posiadam akcje w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i 
emitenta akcji: ............................................. ..........................................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ............................................................................................................................ 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
wysokości:.................................................... 

V. 
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

VI. 
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę    prawną i przedmiot działalności): .........................    ..............................................................   - osobiście ...............................................      ..............................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................      ..............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................... 
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem    przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności    (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....    ..............................................................    - osobiście ...............................................      .............................................................. 
- wspólnie z innymi osobami ...............................      .............................................................. 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.................................................................................................................. 
VII. 
 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):........... 
 ............................................................. 
 - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................... 
 ............................................................. 
 - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..............
 ............................................................. 
 - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...........
 ............................................................. 
 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................... 
 2. W spółdzielniach: .......................................   ............................................................................................................................ 
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................      ............................................................................................................................ 
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........      ............................................................................................................................ 
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........      .............................................................. 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w    wysokości:....................................................    .............................................................. 
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ............................................................................................................................ 
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................      .............................................................. 
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............      .............................................................. 
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........      .............................................................. 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w    wysokości:....................................................    .............................................................. 

VIII. 
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:............................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

IX. 
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ........................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

X. 
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .......................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
 
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie 
prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 

...........................           ........................ 
    (miejscowość, data)                        (podpis) 
_____________ 
1 Niewłaściwe skreślić. 
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie 
  produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie 
  gospodarstwa rodzinnego. 
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.